Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Email (verplicht)

Ik kies er voor dat mijn contributie van € 5,- per maand, maandelijks automatisch wordt ingehouden door de Personeels en Salaris administratie van het HbR. (aanvinken indien gewenst)

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.

Δ